Introduction à la radiologie

La radiologie est une discipline médicale jeune, qui touche autant la médecine générale que spécialisée. Elle nécessite une maîtrise des pathologies de l’enfant, de la femme enceinte et l’adulte. Autrefois purement diagnostique, elle occupe aujourd’hui une place importante dans la thérapeutique du malade. Elle permet de manière objective de confirmer un diagnostic et de soulever de nouvelles hypothèses. Plus encore, elle oriente le patient vers un traitement médical ou chirurgical optimal.

Un excellent radiologue se doit d’être un excellent clinicien ; il doit savoir sur le bout de ses doigts la présentation clinique des diverses pathologies, des plus fréquentes au plus graves. Il doit adapter son rapport en fonction des trouvailles qui auront une implication dans le traitement du patient.

Bien que peu en contact direct avec le patient, le radiologue travaille conjointement avec les différents intervenants de la santé en discutant fréquemment des examens avec ceux-ci. Il rend un grand service à la communauté médicale et demande peu en échange : des renseignements cliniques clairs et pertinents accompagnant la requête de l’examen.

Le jugement clinique aura toujours sa place dans une médecine de plus en plus technologique. Bien que de plus en plus performante, l’imagerie médicale est loin de remplacer une anamnèse complète et un bon examen physique. On ne traite jamais une image, et il ne faut surtout pas oublier que derrière tous ces clichés, il y a un patient.

Choisir le bon examen radiologique

Prescrire avant de savoir lire

Avant même d’interpréter un examen radiologique, il est important d’en connaître les indications et les limites. Voici une liste de questions à se poser avant la prescription d’un examen radiologique.

1. L’examen répond-il à la question clinique ?

   Pour qu’un examen soit considéré pertinent, celui-ci doit changer votre traitement.

   Est-il pertinent de prescrire un rayon X du poumon pour éliminer une dissection aortique?
   Est-il pertinent de prescrire un rayon X du thorax pour éliminer des métastases pulmonaires?

2. Un résultat positif change-t-il votre conduite?

   Pour qu’un examen soit considéré pertinent, celui-ci doit changer votre traitement.

   Doit-on prescrire une TDM Thoracique pour suivi de nodules pulmonaires chez un patient insuffisant cardiaque O2 dépendant de 92 ans?
   Doit-on prescrire une biopsie hépatique pour une lésion chez un patient qui ne veut pas être opéré de toute façon?
   Doit-on effectuer un rayon X Abdominal chez un patient avec suspicion de diverticulite, puisque de toute façon ce patient ira à la TDM abdominale?

3. Est-ce l’examen le moins irradiant pour répondre à la question clinique?

   Pour un même résultat, surtout chez l’enfant et la femme enceinte, l’examen non-ionisant sera à privilégier, celui-ci n’est pas nécessairement radiologique.

   Par exemple, l’échographie est la première modalité d’investigation pour une appendicite chez la femme enceinte, pas la TDM abdominale.
   Une jeune femme avec symptômes de dyspepsie bénéficierait peut-être davantage d’une gastroscopie (examen non-ionisante, possiblement thérapeutique) plutôt que d’un repas baryté (examen ionisant, non thérapeutique).

4. Est-ce l’examen le moins dispendieux ?

   Question de coût de société, à la fois pour le système et pour le malade, il est important de prendre l’examen le moins couteux qui répond à la question clinique.

   Pour un diagnostic de pneumonie, le rayon X pulmonaire demeure l’examen de choix étant donné son coût.

5. Quel est le délai ?

   Il peut y avoir une liste d’attente pour un examen radiologique…

   Le patient polytraumatisé en choc peut bénéficier d’une échographie immédiate en salle de réanimation plutôt que d’être déplacé vers le Ct Scan.

6. Le patient peut-il se déplacer ?
   Il est impossible d’effectuer une TDM ou un IRM au chevet, le patient qui ne peut se déplacer devra être imagé par rayon X mobile ou une échographie.

7. Le patient est-il coopératif, comprend-il les ordres simples ?

   Si on prescrit une IRM chez un enfant de 2 ans, il est fort probable que celui-ci nécessite une sédation consciente.

   Un patient avec atteinte cognitive ne peut comprendre les instructions.

   Retenez votre respiration, tournez vers la droite, couchez vous sur le ventre… Comment un patient Alzheimer sévère peut-il collaborer à un lavement baryté?

8. Le patient peut-il se mobiliser?
   Par exemple, il sera difficile d’effectuer un examen baryté chez un patient avec arthrite rhumatoïde sévère avec mouvement limités.

9. Le patient tolère-t-il la position nécessaire à la réalisation de l’examen?
   Une TDM/IRM est impossible chez un patient en œdème aigue du poumon qui ne tolère pas le décubitus dorsal.
   Un patient avec multiples métastases osseuses douloureuses peut avoir besoin d’une analgésie avant l’immobilisation nécessaire d’une imagerie.

10. Quel est le poids du patient?

    Un patient mince sera davantage échogène.

    Un patient obèse sera davantage tacogène.

11. Y a-t-il des contre-indications à l’examen ?

    Il peut s’agir de contre-indications secondaires...

    • Au produit de contraste
      • Insuffisant rénale?
      • ATCD réaction adverse à l’iode?
    • Aux données anthropométriques
      • Une table d’examen pour TDM peut accueillir un poids limite, selon les appareils de 400 à 600 livres.
      • Le patient ne peut excéder le diamètre du « gantry »
    • À un examen ionisant
      • Attention, toutes les femmes en âge de procréer sont enceintes jusqu’à preuve du contraire.
    • À la résonnance magnétique qui a de nombreuses contre-indications :
      • Éclats métalliques dans les yeux?

Vous devez comprendre que l’examen parfait n’existe pas : il s’agit d’un compromis entre les différents facteurs notés ci-hauts. Pour un même diagnostic, l’examen de choix peut être différent d’un patient à l’autre.

L’examen inutile : l’ennemi de la radiologie moderne

L'examen inutile...

• engendre des coûts
• utilise des ressources techniques et professionnelles, engorgeant le système de santé
• rallonge les listes d’attentes
• augmente l’irradiation iatrogénique
• favorise la découverte d’incidentalome

Qu’est-ce qu’un incidentalome? Il s’agit d’une trouvaille radiologique non-suspectée cliniquement, asymptomatique, trouvée par coïncidence sur une imagerie. Le clinicien, lorsqu’exposé à ces trouvailles inattendues requiert souvent d’autres examens de laboratoire ou radiologique afin de déterminer la nature exacte de l’incidentalome. Bien souvent, il s’agit d’une lésion bénigne, mais celle-ci a engendré des coûts et de l’inquiétude pour le patient.